A estratégia ganhadora para a Saúde e Bem-Estar ao longo da Vida

De todas as dúvidas e males que nos afligem a doença é o denominador comum aos seres humanos. Haverá alguma sociedade que tenha posto em causa o valor supremo da saúde? Presumo que não. Acredito mesmo que nos primórdios da nossa existência como espécie a morte e as doenças associadas constituíram os nossos maiores dramas. A preocupação em as tratar, e até prevenir, datam dessa altura. Mas adoecer é uma fatalidade a que só escapam os que morrem subitamente ou por qualquer tipo de violência. Mesmo assim, serão poucos os que morrem sem terem apreciado os seus efeitos. E há uma razão, quase que diria um fatalismo. A evolução e a manutenção da vida fez-se e continua a fazer-se à custa da doença, a qual é simplesmente a outra face da moeda, já que é impossível separar a saúde da doença. A história da humanidade está repleta de episódios, de doutrinas e correntes que giram ao redor da doença. Seria relativamente fácil saltar até à escola hipocrática para ilustrar estas preocupações, recolher informação primordial quanto aos benefícios em termos de saúde dos comportamentos e estilos de vida, como é o caso da célebre obra medieval de Alvise ou Luigi Cornaro, “Tratado da vida sóbria”, ou da interessantíssima, e porque não dizer, ainda atual, obra de Ramazzini, “Arte de conservar a saúde dos príncipes e das pessoas da primeira qualidade”, como também das nossas religiosas, ou ainda, para sermos meio patriotas as obras do mineiro Francisco de Mello Franco, entre as quais destaco os “Elementos de hygiene, ou dictames theoreticos, e práticos para conservar a saúde, e prolongar a vida”. Ou seja, as medidas e regras para desfrutar uma vida saudável foram superiormente definidas há muitos séculos e nada de novo resta para inventar. Esta curta introdução tem como objetivo realçar a importância da prevenção como fonte de saúde e de bem-estar. Seria uma pura perda de tempo argumentar as razões da sua importância que não se esgotam no indivíduo, atingindo a sociedade, a qual, sendo mais saudável, acabará por dar mais saúde aos seus membros, despender menos recursos e enriquecer-se a vários níveis. Mas há problemas. E muitos. Gostaria de destacar que apesar de sabermos muito sobre a génese da doença e os meios para a prevenir, mesmo assim não conseguimos alcançar o desiderato de fazermos parte de uma população muito mais saudável. Não são razões de natureza científica que estão na sua génese, mas sim problemas de natureza política e sociocultural. Ou seja, não conseguimos, nem de perto nem de longe, aproveitar os conhecimentos e recursos existentes. A base da doença assenta na biologia que, por enquanto, está muito longe de vir a ser modificada, e nem sei se será vantajoso para a preservação da espécie, mas isso seria um outro tema de discussão; no comportamento, no meio ambiente e na organização dos cuidados de saúde. O que é certo é que sempre que se fala de saúde há uma tendência “patológica” para focarmos a atenção na organização dos cuidados de saúde, como se aí residisse as soluções dos problemas. Claro que passa em grande parte por ela mas não tanto como as pessoas, de um modo geral, creem. Os comportamentos, esses sim, são fatores determinantes para explicar o aparecimento das doenças, assim como as agressões ambientais que não se esgotam no mundo físico, químico ou microbiológico, estendendo-se ao ambiente social produzido e desenvolvido por nós e do qual dependemos tanto como do oxigénio do ar. Quem, dentro de nós conseguiria sobreviver fora do ambiente social? Muito poucos. Socorrendo-nos de exemplos concretos torna-se muito mais fácil abordar estas questões. Por que é há tantas doenças degenerativas, entra as quais se destacam as principais causas de morte, cancro e maleitas cardiovasculares? A resposta salta de imediato à nossa mente, porque vivemos cada vez mais. Realmente passamos a maior parte da existência num estado de exceção que é a velhice. Violámos, em consequência do tal ambiente social, uma regra da natureza, passar a viver depois de atingirmos a idade e a obrigatoriedade da reprodução, já que a vontade da espécie se sobrepõe à vontade do indivíduo. No fundo é um sinal de conquista na esfera da saúde. Mas, mesmo assim, queremos viver cada vez mais e com mais saúde. Desejo perfeitamente natural para quem pensa e ambiciona outros voos. E é possível, disso não tenho dúvidas. Socorrendo-me de muitos estudos que já fiz e coordenei no âmbito da epidemiologia e medicina preventiva, verifico que as mudanças de comportamentos e de estilos de vida são difíceis e lentos de alcançar. Os fenómenos sociológicos subjacentes são complexos e não podemos ter a veleidade de os ver a entrar numa fase de aceleração. Tenho verificado que, entre nós, as prevalências de certos fatores de risco atingem valores muito preocupantes. A hipertensão é muito prevalente? É. A obesidade é muito prevalente? É. A diabetes é muito prevalente? Uma verdadeira epidemia. A hipercolesterolemia é muito prevalente? Segue o mesmo padrão dos anteriores. Então, porque não ocorrem modificações sensíveis? Não é por falta de meios de diagnóstico ou de técnicas de prevenção, mas sim devido a fenómenos sociológicos entre os quais se destacam aquilo a que chamamos fenómeno de transição epidemiológica. Entende-se por este fenómeno o facto de que as mudanças de comportamento serem difíceis numa sociedade pouco letrada, pouco culta. A informação existe e até abunda, basta ver as sessões produzidas, a utilização dos meios de comunicação social, os interessantes e bem construídos programas para tudo e mais qualquer coisa, mas na prática não se observam os resultados esperados. O difícil está na conversão da informação em conhecimento. E como é que se pode esperar essa interiorização se o nível sociocultural é baixo? Se classificarmos os cidadãos com base no seu nível de literacia, é fácil de verificar que os que têm menos escolaridade são os que sofrem mais de hipertensão, de obesidade, de diabetes, de hipercolesterolemia, de enfarte do miocárdio, de alcoolismo, de doenças infecciosas, e até de muitas formas de cancro, para não falar de outras doenças de cariz degenerativo, materializadas em outras tantas doenças crónicas. A par destes achados, queria alertar para o facto de que a um baixo nível cultural se associa um baixo nível socioeconómico com todas as desvantagens, agora de natureza de cuidados terapêuticos e assistenciais que, na conjetura atual, “privilegia” os mais abonados. Estas diferenças entre as condições socioeconómicas e saúde não são de hoje e foram primorosamente analisadas há mais de 150 anos por Rudolf Virchow (1821-1902), que podemos classificar como o “Pai” da Medicina Social, ao estabelecer a necessidade de reformar a medicina com base nos seguintes princípios: a saúde das pessoas é um problema social; as condições socioeconómicas têm um papel importante na saúde e na doença e as relações entre elas deverão ser sujeitas a investigação científica e as medidas destinadas a promover e a combater as doenças deverão ser tanto sociais como médicas. As desigualdades socioeconómicas são fonte de vários tipos de patologia. Em Portugal a situação é verdadeiramente desconfortável a nível dos países da União Europeia. Infelizmente, é do conhecimento geral que o fosso entre ricos e pobres se alarga de ano para ano., facto consumado na existência de cerca de dois milhões de portugueses com um rendimento inferior a 350 euros/mês. As comunidades mais ricas são mais saudáveis, ao contrário das mais pobres, devido a diferentes comportamentos e estilos de vida. As últimas bebem mais, fumam mais, adoecem mais e, naturalmente, morrem mais cedo. Os mais favorecidos conseguem controlar melhor os fatores de risco e promover os fatores de proteção, enquanto nos pobres é precisamente o contrário. Pretende-se resolver muitos dos problemas de saúde graças a uma melhoria de acesso aos cuidados e à realização de exames mais sofisticados, mas a verdade é que não se consegue resolver desta maneira grande parte da patologia além de contribuírem para o agravamento do financiamento na área da saúde. Quando o gradiente socioeconómico é curto a produção da riqueza alcança todos os membros dessa comunidade desde os mais ricos aos menos ricos. À medida que o gradiente vai aumentando corre-se o risco de os mais pobres ficarem excluídos da distribuição da riqueza. Em termos sociais, o investimento público, do qual resulte bem-estar para todos, mas sobretudo para os mais desfavorecidos, permite que estes obtenham mais rendimentos e aquisição de comportamentos mais saudáveis. O investimento público tem tendência a diminuir, de forma acelerada, à medida que os mais favorecidos se afastam dos mais pobres. Neste caso, os mais favorecidos, “cansados”, acabam por “desviar” grande parte dos seus rendimentos (depois de cumprirem com as suas obrigações fiscais!) para o seu próprio bem-estar. Como? Através dos seguros de saúde, de condomínios fechados, opção por escolas privadas, “deliciarem-se” com águas engarrafadas, enfim, todo um conjunto de conforto virado para o seu próprio bem-estar deixando de “investir no bem comum”. O que é que esta atitude pode originar? Maior distanciamento entre os mais ricos e os mais pobres e, consequentemente, mais doenças. Esta última análise é de natureza política, obviamente. Mas a seguinte frase, da autoria de Virchow, encerra em si muito do potencial para a resolução dos problemas de saúde: “A medicina é uma ciência social e a política não é mais do que a medicina em grande escala”. Sendo assim, estamos perante problemas essencialmente de natureza política, na sua expressão mais nobre. Temos muitos diabéticos, hipertensos e obesos? Temos, claro. É um problema médico? Não! É, basicamente, um problema de saúde de natureza essencialmente político. Cabe aos decisores encontrar as soluções. Poderão afirmar: - mas os políticos já sabem disso, até elaboram projetos e programas para os combater. Mas na prática não vejo muitos resultados. Não esquecer que as mudanças de estilos de vida são geracionais e tem que haver uma consciencialização para que funcionem durante décadas e não em horizontes temporais ultracurtos. A diabetes atinge neste preciso momento 11,7% dos portugueses adultos e não vai ficar por aqui, basta ver o número de pré-diabéticos. No cômputo geral podemos afirmar que, em Portugal, cerca de 35% dos nossos compatriotas sofrem desta doença ou estão numa fase precursora. Quanto custa à sociedade manter, tratar e cuidar destes doentes? Muito, demasiado. É preciso inverter todo este processo com medidas a vários níveis que se devem iniciar nas idades mais bisonhas. É preciso investir na organização social e do trabalho, é preciso desenvolver as atividades físicas e o desporto, mudar hábitos alimentares, por à disposição mecanismos mais eficientes de controlo, tornar as pessoas mais ricas, não só em termos económicos, mas também culturais, combatendo o abandono escolar e fomentando o acesso ao ensino superior. Estas duas últimas medidas acompanhar-se-ão de outcomes, de pontos finais, verdadeiramente espetaculares; menos doenças, mais anos de vida saudáveis, mais felicidade e mais produtividade. Não esquecer que o recente designado síndroma de status ilustra, e de que maneira, estes fenómenos. Permitam-me para concluir falar um pouco mais deste síndroma. O “síndroma do status” é ao fim ao cabo sinónimo de desigualdades sociais. Acontece que esta síndroma não se verifica somente entre os países mais ricos e os mais pobres. Também, dentro do mesmo país, é possível encontrá-la. Há mais de 25 anos, no famoso estudo Whitehall, o epidemiologista britânico, Professor Michael Marmot, tinha chegado à conclusão de que o risco de morrer era quatro vezes superior nas camadas sociais mais baixas face às das classes mais elevadas. Adoecer e morrer prematuramente têm a ver com as condições socioeconómicas, as quais estão associadas à pobreza, às más condições alimentares, às deficientes condições das habitações, às atitudes e comportamentos face aos diferentes tipos de fatores de risco. Durante muito tempo chamou-me a atenção o facto de muitos, mas mesmo muitos, filósofos e “homens do pensamento” viverem muitos anos, apesar das épocas em que se notabilizaram não serem profícuas em elevadas esperanças de vida! O contraste era tão flagrante, que acabei por admitir que a melhor maneira de atingir idades provectas era dedicar a vida ao “pensamento e à reflexão”. Quase que me apeteceu chamar de “efeito do filósofo” a este fenómeno de longevidade. Mas tem que haver razões para isto tudo. De facto, passar a vida a fazer o que se quer não é para qualquer um, infelizmente. É preciso “empoderamento”! O “empoderamento” “é utilizado para designar um processo contínuo que fortalece a autoconfiança dos grupos populacionais desfavorecidos, os capacita para a articulação de seus interesses e para a participação na comunidade e que lhes facilita o acesso aos recursos disponíveis e o controle sobre estes”. Há vários tipos de “empoderamento”. Um deles tem a ver com as necessidades materiais, permitindo, por exemplo, adquirir alimentos ou roupa para as crianças. Se não conseguirem não têm capacitação. A par deste tipo, outro, de origem psicossocial, permite o controlo das suas vidas e, por fim, destacamos ainda um terceiro tipo, o empoderamento politico, ou seja ter “voz ativa”. Um país como o nosso, em que dois milhões de pessoas vivem na pobreza, logo desprovidas de “empoderamento económico”, a que podemos associar ausência de “controlo das suas vidas” (neste caso serão muito mais dos que os dois milhões), e a dificuldade em usar a “voz” por motivos variados, “explica” muito da patologia que infelizmente grassa por aí. Os responsáveis governamentais “esquecem-se” das chamadas terapêuticas políticas. O enfoque dado às medidas curativas, embora úteis, sem sombra de dúvida, não consegue ir ao cerne da questão. As desigualdades sociais que estão na base do “síndroma do status” têm que ser tomadas em consideração, de outro modo continuaremos a adoecer e a morrer de forma desigual impedindo o desfrutar de algo semelhante ao “efeito do filósofo”, mas com saúde, logo é tempo dos políticos e dos cidadãos mais empenhados nestas áreas darem os seus contributos para construírem uma verdadeira estratégia ganhadora para a Saúde e Bem-Estar ao longo da Vida. Está perfeitamente ao nosso alcance, mas ultrapassa a mera capacidade interventiva dos diferentes profissionais de saúde. Estamos prontos para diagnosticar e propor as medidas mais adequadas, mas não temos capacidade na sua implementação. É altura de invertemos a situação, ou seja, por os políticos no terreno a trabalhar em prol da sociedade.